Совместный проект российского общества сомнологов и научно-практического центра «Интеллект»
под руководством д.м.н., профессора Захарова В.В.
Онлайн академия по инсомнии
Практикум для врача по инсомнии — 360°
Нарушение сна
как междисциплинарная проблема
Прием бензодиазепинов при инсомнии ухудшает течение сердечной недостаточности

Ряд соматических заболеваний находится в реципрокных отношениях с инсомнией: каждое из них способствует утяжелению другого. Например, обострение сердечно-сосудистой патологии может провоцировать ухудшение сна, а среди пациентов, страдающих сердечной недостаточностью (СН) распространенность инсомнии колеблется от 23 до 73%, и ее наличие ухудшает прогноз СН [1, 2]. Эти факты, увы, не всегда учитывают при лечении расстройств сна [6].

При инсомнии достаточно часто назначают анксиолитики бензодиазепинового ряда и гипнотики (так называемые Z-препараты: зопиклон, золпидем). Снотворный эффект бензодиазепинов основан на их аллостерическом взаимодействии с элементами ГАМКа-рецепторного комплекса и открытии мембранных каналов для ионов хлора, что сопровождается снижением возбудимости нейронов [3]. Однако широта терапевтического действия и длительный период полувыведения обусловливают не только индукцию сна, но и нежелательные эффекты. В частности, прием бензодиазепинов сопровождается стимуляцией симпатической нервной системы, гипоталамо‐гипофизарно‐надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем [4]. Развитие привыкания и абстинентных явлений может привести к психологическому стрессу [4]. Кроме того, бензодиазепины подавляют активность дыхательного центра, а синдром апноэ во сне весьма распространен среди людей с СН и инсомнией [5]. Таким образом, прием бензодиазепинов для коррекции бессонницы у пациентов с СН может стать значимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. Гипнотики обладают большей селективностью: проявляя аффинность только к альфа-1 субъединице ГАМКа-рецепторного комплекса, они не столь выраженно стимулируют симпатические влияния, в меньшей степени вызывают привыкание и, следовательно, стресс при отмене [6].

Действительно, в наблюдательном когортном исследовании с участием 2213 (после процедур исключения - 826) пациентов было показано, что лечение инсомнии с помощью бензодиазепинов у пациентов с СН является независимым предиктором повторной госпитализации по поводу СН в течение длительного периода наблюдения (1254 дня). За это время в исследуемых группах было зарегистрировано 244 случая повторной госпитализации по поводу СН и 140 случаев сердечной смерти – эти показатели были приняты за конечные точки. При анализе по методу Каплана-Мейера оказалось, что обе конечные точки чаще достигались пациентами, принимавшими бензодиазепины (log-ранговый критерий составил: р = 0,001 и р = 0,043, соответственно). При построении модели пропорциональных рисков Кокса применение бензодиазепинов достоверно ассоциировалось с повторной госпитализацией по поводу СН [ОР = 1,555; ДИ 95%: 1,184 – 2,042], р = 0,001. Выявленная ассоциация с сердечной смертью не достигла уровня достоверности [ОР = 1,448; ДИ 95%: 1,010 – 2,075], р = 0,044. У пациентов, принимавших Z-препараты, подобных закономерностей выявлено не было. Авторы пришли к выводу о необходимости оптимизации схем лечения расстройств сна с учетом сопутствующей кардиальной патологии [6].

Автор: Екатерина Демьяновская

  1. Javaheri S, Redline S. Insomnia and risk of cardiovascular disease. Chest. 2017;152:435–444.
  2. Kanno Y, Yoshihisa A, Watanabe S et al. Prognostic significance of insomnia in heart failure. Circ J. 2016;80:1571–1577.
  3. Rudolph U, Knoflach F. Beyond classical benzodiazepines: novel therapeutic potential of GABAA receptor subtypes. Nat Rev Drug Discov. 2011;10:685–697.
  4. Laugsand LE, Strand LB, Platou C, Vatten LJ, Janszky I. Insomnia and the risk of incident heart failure: a population study. Eur Heart J. 2014;35:1382–1393.
  5. Yoshihisa A, Takeishi Y. Sleep disordered breathing and cardiovascular diseases. J Atheroscler Thromb. 2019;26:315–327.
  6. Sato Y, Yoshihisa A, Hotsuki Y et al. Associations of Benzodiazepine With Adverse Prognosis in Heart Failure Patients With Insomnia. J Am Heart Assoc. 2020;9(7):e013982.

PM-RU-2020-11-1454